В последние годы вновь возрос интерес к концепции преобладающей полярности — спецификатора течения биполярного расстройства, который отсутствует в действующих диагностических классификациях. Преобладающая полярность рассматривается как валидный эндофенотип биполярного расстройства и обеспечивает клинически значимую информацию для специалистов.

Концепция преобладающей полярности была предложена для выделения подгрупп пациентов, у которых рецидивы преимущественно относятся к депрессивным либо к маниакальным эпизодам. Со временем были разработаны несколько операциональных определений для более точного описания фенотипов в рамках одной диагностической категории. 

Разные варианты преобладающей полярности ассоциированы с различными фенотипами биполярного расстройства, и их выделение может способствовать персонализации психофармакологической терапии.

Несмотря на широкое использование, определение преобладающей полярности остается дискуссионным. Одно из ключевых возражений заключается в том, что математический принцип ее определения не полностью отражает клинические нюансы фенотипов, особенно в отношении субклинических эпизодов. Сложности вызывает и включение смешанных эпизодов, которые не вписываются в бинарную модель «депрессивной» или «маниакальной» преобладающей полярности. Также существенная доля пациентов не демонстрирует выраженной полярности, что затрудняет использование классификации.

С учетом указанных проблем G. Fico et al. провели обзор клинических и нейробиологических данных, подтверждающих преобладающую полярность как валидный спецификатор течения биполярного расстройства.

Концепция преобладающей полярности при биполярном расстройстве была впервые предложена Жюлем Ангстом в 1978 году. Он дифференцировал пациентов по преобладанию маниакальных или депрессивных эпизодов за 16-летний период наблюдения, выделив три категории: «преимущественно маниакальная», «преимущественно депрессивная» и «ядерная» – без выраженного преобладания. Со временем определение преобладающей полярности эволюционировало. Первые подходы основывались на подсчете всех эпизодов за жизнь. Однако такой подход оказался недостаточно точным и привел к разработке более структурированных критериев. Наибольшее распространение получили два подхода.

Первый подход, так называемое «Барселонское предложение», рассматривает полярность расстройства как определенную, если не менее двух третей всех аффективных эпизодов в течение жизни относятся к одной и той же полярности. Этот критерий хорошо валидирован и широко используется в клинической практике.

Второй подход, известный как «Гарвардское предложение», относит пациента к той полярности, на которую приходится простое большинство эпизодов (более 50%). Этот критерий позволяет определить преобладающую полярность у большего числа пациентов, однако характеризуется меньшей диагностической стабильностью и хуже соответствует клиническим коррелятам.

Несмотря на признанность Барселонского подхода, он также подвергается критике. Во-первых, при его применении около половины пациентов попадают в категорию неопределенной преобладающей полярности, что ассоциируется с тяжелым, трудноконтролируемым течением. Во-вторых, преобладающая полярность не учитывает смешанные эпизоды.

DSM-IV определял смешанный эпизод как состояние, при котором одновременно соблюдаются критерии депрессивного и маниакального эпизода. DSM-5 заменил это определение спецификатором «со смешанными признаками». Недавно предложена стратегия учета смешанных эпизодов: пороговое значение 22,8% смешанных эпизодов от общего числа аффективных эпизодов позволяет выделить специфический смешанный фенотип, ассоциированный с диагнозом биполярного расстройства I типа, повышенным суицидальным риском, самоповреждающим поведением и большим числом аффективных эпизодов.

Рабочая группа Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) признала преобладающую полярность валидным спецификатором течения биполярного расстройства. Несмотря на накопленные данные, в DSM-5-TR данный спецификатор отсутствует. Тем не менее международные рекомендации учитывают преобладающую полярность при формировании стратегии долгосрочного лечения.

Депрессивная преобладающая полярность чаще встречается у женщин, ассоциирована с большим количеством эпизодов настроения за жизнь и повышенным риском суицида. Такая полярность также связана с более поздней диагностикой биполярного расстройства и более высокой частотой сопутствующих тревожных расстройств. Продольные исследования показывают, что депрессивная преобладающая полярность ассоциирована с худшим прогнозом: чаще наблюдаются депрессивные эпизоды, госпитализации и суицидальные попытки.

Клинические переменные, ассоциированные с маниакальной преобладающей полярностью, включают более ранний возраст дебюта, мужской пол, подтип биполярного расстройства I типа и психотические симптомы. Маниакальная преобладающая полярность ассоциирована с худшими когнитивными исходами, что подчеркивает вклад маниакальных эпизодов в нейропрогрессию. Сопутствующее употребление психоактивных веществ до первого эпизода чаще встречается при маниакальной преобладающей полярности.

Смешанная преобладающая полярность ассоциирована с быстрыми циклами, суицидальными попытками, психотическими симптомами, а также лучшими когнитивными показателями по сравнению с маниакальной и депрессивной. Ее также связывают с сезонностью и агрессивным поведением — признаками смешанного фенотипа.

Преобладающая полярность играет ключевую роль в выборе терапевтической стратегии. Различия между пациентами с преимущественно маниакальным и преимущественно депрессивным течением определяют необходимость персонализированной фармакотерапии. Один из инструментов — «индекс полярности», который отражает соотношение эффективности профилактики депрессивных и маниакальных эпизодов.

При депрессивной преобладающей полярности более предпочтительны ламотриджин и луразидон, а также может потребоваться адъювантная антидепрессивная терапия. При маниакальной преобладающей полярности лучшую эффективность демонстрируют атипичные антипсихотики: рисперидон, арипипразол, зипрасидон, оланзапин. Литий и кветиапин одинаково эффективны в профилактике обеих полярностей и полезны при смешанном фенотипе.

Эффективность нефармакологических вмешательств также зависит от преобладающей полярности. Маниакальная преобладающая полярность ассоциирована с более высокой вероятностью потребности в электросудорожной терапии. А образовательные программы и работа с родственниками лучше помогают распознавать ранние признаки мании и предупреждать триггеры, провоцирующие маниакальные эпизоды.

Психотерапевтические методы, предполагающие когнитивную вовлеченность и личный контакт, более эффективны для профилактики депрессивных эпизодов при депрессивной преобладающей полярности.

С учетом накопленных данных в пользу валидности преобладающей полярности как спецификатора течения и ее нейробиологических основ представляется обоснованным обсуждение включения преобладающей полярности в DSM-5. Это позволило бы унифицировать оценку и использование преобладающей полярности в клинической практике, повысить точность диагностики и оптимизировать выбор персонализированной терапии.

Интеграция преобладающей полярности как спецификатора течения биполярного расстройства может стать важным шагом в улучшении понимания и лечения заболевания. Данные о нейробиологических основах и клинической значимости преобладающей полярности подтверждают ее потенциал для повышения точности диагностики и персонализации терапии. Однако остаются нерешенные проблемы: высокая вариабельность аффективных состояний, влияние терапии на фенотип и дефицит длительных лонгитюдных исследований.

Fico, G., Bort, M., Gonzalez-Campos, M., D'Alessandro, G., De Prisco, M., Oliva, V., Anmella, G., Sommerhoff, C., Vieta, E., & Murru, A. (2025). Predominant Polarity for Enhanced Phenotyping and Personalized Treatment of Bipolar Disorder: A Narrative Review on Recent Findings. Current psychiatry reports, 27(5), 221–230. https://doi.org/10.1007/s11920-025-01592-x