Удлинение интервала QT нередко рассматривается как значимая проблема после передозировки антипсихотическими препаратами, поскольку оно может приводить к желудочковым аритмиям, включая torsade de pointes (пируэтную тахикардию). Однако удлинение интервала QT встречается нечасто, а клинически значимые аритмии являются весьма редкими.

Несмотря на то что антипсихотические препараты часто воспринимаются как обладающие высоким риском удлинения интервала QT, отсутствует количественная оценка этого риска, а также четкие руководства по профилактическим или терапевтическим вмешательствам. В связи с этим необходимы рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, для помощи в оценке риска и ведении пациентов с передозировкой на фоне приема антипсихотических препаратов.

Стандартной практикой является непрерывный кардиомониторинг пациентов с риском удлинения интервала QT после передозировки антипсихотиков. Хотя данная рекомендация считается относительно недорогой и неинвазивной, она все же требует значительных ресурсов. Вероятно, риск удлинения интервала QT при передозировке антипсихотических препаратов переоценивается, а непрерывный кардиомониторинг назначается чрезмерно часто, что приводит к неоправданным расходам и удлинению сроков госпитализации.

Целью работы, проведенной I. Berling et al., являлась разработка доказательных рекомендаций по ведению пациентов при остром отравлении антипсихотическими препаратами.

Амисульприд применяется для лечения шизофрении, а также для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты. В инструкции по медицинскому применению указано, что терапевтические дозы амисульприда редко ассоциируются с удлинением интервала QT, пируэтной или желудочковой тахикардией. Тем не менее сообщения об этих состояниях на фоне терапевтических доз амисульприда относились к наиболее частым среди рассмотренных антипсихотиков.

В сетевом метаанализе рандомизированных контролируемых исследований антипсихотиков при шизофрении было показано, что амисульприд, по сравнению с плацебо, являлся наиболее эффективным в отношении позитивной симптоматики, однако сопровождался удлинением QTc в среднем на 14,1 мс. При передозировке амисульприд вызывает дозозависимую седацию, вплоть до комы, гипотензию, брадикардию, удлинение интервала QT и развитие пируэтной тахикардии. Другие клинические эффекты, включая удлинение комплекса QRS, блокаду ножек пучка Гиса, судорожные приступы и дистонические реакции, встречаются реже. Минимальная доза, ассоциированная с развитием пируэтной тахикардии, составляла 1,5 г. Медианное время до начала составляло 7–8 часов.

В качестве лечения при передозировке амисульприда применялись активированный уголь, коррекция брадикардии и поддерживающая терапия. Также использовались магний, электрокардиостимуляция, амиодарон, лидокаин, кальций, калий и др.

Рекомендации по мониторингу интервала QT при передозировке амисульприда:

• скрининговая ЭКГ у всех пациентов с отравлением амисульпридом, независимо от принятой дозы и времени, прошедшего после приема;
• непрерывный кардиомониторинг у всех пациентов, принявших амисульприд в дозе более 1 г, даже при нормальном интервале QT (до 24 часов после приема препарата).

Тиоридазин применяется для лечения шизофрении, однако в настоящее время назначается значительно реже в связи с его выведением с ряда рынков в начале 2000-х годов. Следует отметить, что мезоридазин (активный метаболит тиоридазина) применяется по сходным показаниям и, по-видимому, обладает аналогичными факторами риска и клиническими проявлениями при передозировке.

Описаны выраженные межиндивидуальные различия во влиянии тиоридазина на интервал QT. Максимальные изменения интервала QT наблюдались через 3–5 часов после приема обоих препаратов, что соответствовало пику концентрации в крови. 

При передозировке тиоридазин вызывает дозозависимую седацию, включая кому, гипотензию, тахикардию, удлинение комплекса QRS и интервала QT с развитием пируэтной тахикардии. Однако корреляция между дозой и удлинением интервала QT является очень слабой. Другие клинические эффекты, включая судорожные приступы и дистонические реакции, встречаются реже. Минимальная доза, ассоциированная с развитием пируэтной тахикардии, составляла 500 мг.

Методы лечения пациентов с передозировкой тиоридазина включали назначение активированного угля и поддерживающую терапию. Также применялись магний, электрокардиостимуляция, амиодарон, лидокаин и др.

Рекомендации по мониторингу интервала QT при передозировке тиоридазина:

• скрининговая ЭКГ у всех пациентов, принявших тиоридазин в дозе более 500 мг;
• прекращение кардиомониторинга через 12 часов после приема, если интервал QT остается нормальным;
• прекращение непрерывного кардиомониторинга после нормализации интервала QT, но не ранее чем через 12 часов после приема.

Кветиапин – антипсихотический препарат второго поколения, он применяется при шизофрении, для купирования острых маниакальных эпизодов, а также в качестве адъювантной терапии при депрессии. Кроме того, кветиапин широко используется вне зарегистрированных показаний, в том числе при тревожных расстройствах и инсомнии.

Наиболее частыми клиническими проявлениями передозировки кветиапина являются сонливость (76%), кома (10%), судорожные приступы (2%), тахикардия (56%), гипотензия (18%) и угнетение дыхания (5%). Отмечается, что по сравнению с суммарной группой всех других отравлений антипсихотическими препаратами кветиапин с большей вероятностью вызывал гипотензию, кому, угнетение дыхания и необходимость эндотрахеальной интубации. В сериях случаев был отмечен «патологический» интервал QT (8,4%), однако во всех случаях частота сердечных сокращений превышала 100 уд/мин. В рамках систематического обзора не было задокументировано ни одного случая пируэтной тахикардии при передозировке кветиапина. Имеются убедительные доказательства, что кветиапин не вызывает удлинения интервала QT. 

Лечение при передозировке кветиапина преимущественно поддерживающее и включает обеспечение проходимости дыхательных путей при необходимости и мероприятия по деконтаминации желудочно-кишечного тракта. Гипотензию корректируют внутривенным введением жидкости, а при необходимости вазопрессорами.

Зипрасидон показан для лечения шизофрении, мании при биполярном расстройстве и острого возбуждения у пациентов с шизофренией. FDA предупреждает, что следует избегать сочетанного применения зипрасидона с другими препаратами, способными удлинять интервал QT, а также не назначать зипрасидон пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT или с анамнезом сердечных аритмий.

Острая передозировка зипрасидона встречается редко. Наиболее частыми токсическими эффектами являются сонливость, тахикардия и артериальная гипертензия или гипотензия. Для ведения пациентов с передозировкой, как правило, достаточно поддерживающей терии, включающей обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержку гемодинамики, а также деконтаминацию желудочно-кишечного тракта при наличии показаний.

В крупной серии случаев из 56 пациентов с передозировкой зипрасидона у восьми пациентов отмечалось QTc >450 мс. В одном из этих случаев QTc превышал 500 мс, при этом пируэтная тахикардия не развилась ни у одного пациента. У всех пациентов, у которых возникало удлинение интервала QT, оно появлялось в течение 12 часов после приема. 

Рекомендации по мониторингу интервала QT при передозировке зипрасидона:

• скрининговая ЭКГ при приеме более 1 г;
• непрерывный кардиомониторинг у пациентов, принявших более 3 г, при частоте сердечных сокращений < 60 уд/мин или при сопутствующем приеме других кардиотоксичных препаратов;
• непрерывный кардиомониторинг при патологическом интервале QT;
• прекращение мониторинга через 12 часов после приема либо после нормализации интервала QT.

Клозапин применяется у пациентов с резистентной шизофренией. В серии случаев передозировки клозапина не удалось выявить признаков какого-либо клинически значимого удлинения интервала QT. О случаях пируэтной тахикардии не сообщалось. Предполагается, что клозапин не относится к препаратам с высоким риском удлинения интервала QT.

Галоперидол применяется при лечении шизофрении и является одним из наиболее часто назначаемых препаратов для купирования поведенческих нарушений при делирии. Не удалось выявить признаков изменения интервала QT при применении галоперидола в низких дозах (<2 мг/сут). Была описана серия наблюдений в отделении интенсивной терапии, где большие терапевтические внутривенные дозы, до 110 мг в течение 24 часов, приводили к пируэтной тахикардии. На этом основании любую передозировку следует расценивать как высокорисковую. Предлагается считать, что галоперидол имеет высокий риск удлинения интервала QT при острой передозировке любой величины.

Оланзапин применяется при лечении шизофрении, мании при биполярном расстройстве и других поведенческих расстройств. Предполагается, что широкий фармакологический профиль оланзапина обусловливает его специфические клинические эффекты, включая способность улучшать негативные симптомы и когнитивные нарушения наряду с редукцией позитивной симптоматики. Для препарата не было указано каких-либо опасений в отношении удлинения интервала QT. Вместе с тем отмечается тахикардия, связанная с α1-адреноблокирующим действием препарата.

В 76 обращениях по поводу острой передозировки оланзапина лишь у двух пациентов отмечались патологические пары QT:ЧСС, случаев пируэтной тахикардии не зарегистрировано. Рекомендуется считать, что оланзапин не относится к препаратам с высоким риском удлинения интервала QT.

Рисперидон является атипичным антипсихотиком. Сообщалось о 40 пациентах, принявших препарат в токсической дозе. Лишь у пяти из них был отмечен «патологический» интервал QT. Случаев пируэтной тахикардии не зарегистрировано. Предлагается считать, что рисперидон не относится к препаратам с высоким риском удлинения интервала QT.

Общие рекомендации:

• восполнение калия, магния и кальция на любом этапе при снижении их концентраций;
• электрокардиостимуляция при частоте сердечных сокращений ниже 60 уд/мин; 
• при изолированном удлинении интервала QT или при частоте сердечных сокращений выше 100 уд/мин. электрокардиостимуляция не рекомендуется;
• индивидуализированная оценка риска при принятии решения об электрокардиостимуляции, если частота сердечных сокращений находится в диапазоне 60–100 уд/мин.

Для пациентов, у которых на фоне острой передозировки имеется выраженное удлинение интервала QT в сочетании с нестабильностью на ЭКГ, а также для пациентов с симптомами в виде сердцебиения или эпизодов потери сознания, требуется проактивная тактика ведения. Она может включать внутривенное введение магния, коррекцию электролитных нарушений и в отдельных случаях электрокардиостимуляцию для профилактики аритмий. Решение о вмешательстве следует принимать с учетом степени удлинения интервала QT, наличия дополнительных факторов риска пируэтной тахикардии и общего клинического состояния пациента.

Рабочая группа рекомендует выполнение скрининговой электрокардиографии у всех пациентов с острой передозировкой антипсихотиков, а также кардиомониторинг у пациентов с передозировками тиоридазина, амисульприда и зипрасидона, сопровождающимися повышенным риском. 

Следует проявлять настороженность в отношении пациентов с дополнительными факторами риска, такими как гипокалиемия и брадикардия, однако риск пируэтной тахикардии при острой передозировке антипсихотических препаратов как класса, по мнению авторов, вероятно, переоценивается.

Berling, I., Yates, C., Hoffman, R. S., Hatten, B. W., Roberts, D. M., Wong, A., Hoegberg, L. C. G., Lonati, D., Ferrer Dufol, A. M. A., Hayes, B. D., Isbister, G. K., Paasma, R., Heyerdahl, F., Mackenzie, C. A., Othong, R., Stanton, M., Smith, A., & Gosselin, S. (2025). QT interval prolongation in acute antipsychotic poisoning: systematic review and recommendations. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.), 63(11), 810–837. https://doi.org/10.1080/15563650.2025.2554950

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41255343/