По данным Всемирной организации здравоохранения, шизофренией страдают около 24 миллионов человек (0,32% населения мира), при этом средняя ожидаемая продолжительность жизни пациентов на 14,5 лет ниже, чем в общей популяции.

Преждевременная смертность у больных шизофренией связана с несколькими факторами, включая длительное применение антипсихотических препаратов, а также повышенный риск сердечно-сосудистых, онкологических и респираторных заболеваний по сравнению с общей популяцией.

В настоящее время отсутствует консенсус относительно приоритетности отдельных симптомов для лечения и оснований для смены терапии с учетом баланса эффективности и переносимости. Для обсуждения этих вопросов была проведена экспертная встреча 12 психиатров, имеющих опыт ведения пациентов с шизофренией. Обсуждались наиболее частые и клинически проблемные побочные эффекты антипсихотиков, приводящие к переключению терапии, наиболее значимые соматические коморбидности, а также оптимальные подходы к коррекции отдельных симптомов в острый и поддерживающий периоды лечения. Особое внимание уделялось метаболическим нарушениям, сексуальной дисфункции и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Около половины пациентов с шизофренией имеют по меньшей мере одно сопутствующее соматическое заболевание, что утяжеляет прогноз и способствует высокому уровню заболеваемости и смертности. Среди внешних факторов отмечаются нездоровый образ жизни, курение, употребление психоактивных веществ, нездоровой пищи, отсутствие физической активности, а также побочные эффекты фармакотерапии.

Наиболее распространенные коморбидности включают сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность, гипертония), неврологические расстройства (параличи, головные боли), заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких), метаболические нарушения, заболевания почек и ЖКТ, онкологические заболевания, сексуальные расстройства, курение и наркотическая зависимость.

У пациентов с шизофренией в ходе фармакотерапии могут развиваться метаболические нарушения — инсулинорезистентность и нарушения толерантности к глюкозе. Важно учитывать, что подобные нарушения нередко присутствуют уже до назначения антипсихотиков, и существует мнение, что сама шизофрения является фактором риска метаболических расстройств. Пациенты имеют высокий риск развития метаболического синдрома даже без антипсихотической терапии. Однако применение некоторых препаратов, например клозапина, существенно повышает этот риск: метаболический синдром наблюдается у 53,8% при применении клозапина против 20,7% в группе контроля.

В крупном клиническом исследовании сообщалось, что до 60% пациентов с первым эпизодом шизофрении, ранее не получавших антипсихотики, имеют по крайней мере один компонент метаболического синдрома, в то время как в общей популяции этот показатель составляет 36%.

Сексуальная дисфункция широко распространена при шизофрении, ее частота варьирует от 16% до 96%. Она может быть обусловлена как самим заболеванием (негативная симптоматика, снижение инициативы и мотивации), биологической уязвимостью, психосоциальными факторами, соматическими заболеваниями, так и применением психотропных средств.

Связь между шизофренией и сексуальной дисфункцией наблюдается у обоих полов. Значимыми факторами являются текущий возраст и возраст начала заболевания, длительность течения, выраженность психопатологии, уровень пролактина и курение. Антипсихотики — существенный фактор риска сексуальных нарушений. Препараты, вызывающие гиперпролактинемию (галоперидол, рисперидон, палиперидон, амисульприд и др.), часто приводят к лекарственно-индуцированной сексуальной дисфункции.

Различные виды сексуальных нарушений по-разному затрагивают мужчин и женщин. Например, сниженное сексуальное желание чаще наблюдается у женщин (10%) по сравнению с мужчинами (5%). Интересно, что поколение антипсихотиков не является определяющим фактором в структуре сексуальных нарушений.

Кардиоваскулярные осложнения широко распространены при шизофрении, а внезапная сердечная смерть встречается в 4,5 раза чаще, чем в общей популяции. Такие исходы связаны как с факторами риска (ожирение, курение), так и с применением некоторых типичных и атипичных антипсихотиков, ассоциированных с повышением риска внезапной сердечной смерти, увеличением отношения холестерин/ЛПВП и никотиновой зависимостью.

Антипсихотики могут вызывать нарушения реполяризации, включая ятрогенное удлинение интервала QT, что может приводить к полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и даже остановке сердца. В связи с риском удлинения QT некоторые препараты были отозваны с рынка.

Антипсихотики второго поколения — рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон — не влияют удлинение интервала QT. К важным методам мониторинга кардиотоксичности относятся определение креатинкиназы, кардиальных тропонинов, а также регулярные ЭКГ-исследования.

Карипразин относится к антипсихотикам нового поколения и представляет собой частичный агонист дофаминовых D3/D2 рецепторов. Препарат одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения шизофрении, маниакальных и смешанных эпизодов у взрослых с биполярной депрессией, в качестве адъювантной терапии при монополярной депрессии. 

Наиболее частыми побочными эффектами карипразина являются акатизия, экстрапирамидные расстройства, бессонница, головная боль, головокружение, тремор и диспепсические симптомы. Несмотря на наличие подобных нежелательных явлений, большинство пациентов продолжает прием препарата.

Исследования показывают, что среди 18 антипсихотиков карипразин, луразидон и зипрасидон обладают наиболее благоприятным метаболическим профилем. Карипразин продемонстрировал наименьшие изменения уровня общего холестерина и лучшие суммарные метаболические показатели, что делает его одним из наиболее безопасных вариантов для пациентов с риском развития метаболических осложнений.

Недавнее ретроспективное исследование реальной клинической практики оценивало влияние карипразина на массу тела и метаболические параметры. Было показано, что препарат оказывает нейтральное действие как на массу тела, так и на метаболические маркеры: среднее изменение веса при терапии карипразином минимально, большинство пациентов не испытывают ни значимого увеличения, ни потери веса. Также стабильными оставались показатели HbA1c, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП.

Повышение уровня пролактина при антипсихотической терапии может приводить к нежелательным эффектам, таким как нарушения менструального цикла, изменение либидо, эректильная дисфункция. При применении пролактин-увеличивающих антипсихотиков сообщалось о связи с повышенным риском рака молочной железы, однако такая ассоциация отсутствует при использовании антипсихотиков, не вызывающих гиперпролактинемию, включая карипразин. Карипразин не вызывает повышения уровня пролактина и характеризуется низкой частотой сексуальных нарушений, также отмечается снижение уровня пролактина в процессе терапии. Однако существует отдельное клиническое наблюдение, описывающее возможное развитие гиперсексуальности на фоне терапии карипразином. 

Карипразин демонстрирует хорошую эффективность и переносимость у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Частота сердечно-сосудистых побочных эффектов низкая, и терапия карипразином не оказывает значимого влияния на интервал QT и не вызывает аритмий как в исследованиях на экспериментальных животных, так и у людей. 

По результатам обсуждения было достигнуто 100%-ное согласие по следующим пунктам:

• В острой фазе лечения клиницисты обычно считают эффективность в отношении позитивных симптомов первоочередной задачей. В фазе поддерживающей терапии особенно важна переносимость.
• Наиболее частыми и обеспокоившими пациентов побочными эффектами в острой фазе являются седация и экстрапирамидные расстройства. В поддерживающей фазе наиболее распространены метаболические нарушения, особенно у женщин. У мужчин более значимыми являются пролактин-ассоциированные эффекты и сексуальная дисфункция.
• Значительная доля пациентов испытывает легкие, умеренные или выраженные побочные эффекты на всех этапах терапии.
• В острой фазе карипразин наиболее полезен у пациентов с преимущественно негативной или когнитивной симптоматикой, а также у пациентов с позитивными симптомами шизофрении, но без выраженной ажитации. При выраженной ажитации карипразин может применяться только в комбинации с седативным препаратом, например бензодиазепином или вторым антипсихотиком. В поддерживающей фазе основными преимуществами карипразина являются его благоприятный профиль переносимости (низкая частота метаболических нарушений, седации и сексуальной дисфункции), а также сохранение эффекта в отношении остаточной негативной и когнитивной симптоматики и профилактика появления новых симптомов.
• В острой фазе пациентов с легкими или умеренными побочными эффектами обычно не переводят на другой антипсихотик, поскольку приоритетом остается эффективность. Однако в поддерживающей фазе, когда необходимость в купировании острых симптомов отпадает, даже легкие или умеренные побочные явления могут стать основанием для смены терапии.
• Наиболее значимые соматические коморбидности, которые следует учитывать у пациентов с шизофренией: ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия и другие сердечно-сосудистые риски.

Выбор терапии и решения о ее изменении определяются балансом эффективности и переносимости, однако относительная значимость этих параметров различается в острой и поддерживающей фазах.

Карипразин благодаря своему относительно благоприятному профилю переносимости рассматривается как терапия выбора.

Cuomo, A., Forleo, G. B., Ghodhbane, T., Johnsen, J., Montejo, A. L., Oliveira, C. V., Pillinger, T., Ramos-Quiroga, J. A., Samara, M., Seerden, P. H. B., Thomas Stoeckl, T., & Fagiolini, A. (2025). Physical illness in schizophrenia and the role of tolerability in antipsychotic selection: an expert consensus with a focus on cariprazine. Annals of general psychiatry, 24(1), 13. https://doi.org/10.1186/s12991-025-00550-4

Доступно по ссылке: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40075512/